開示等様式4(法第27条第2項関係)
保有個人データ第三者提供停止等申請書
年  月  日
株式会社横浜不動産鑑定
個人情報開示等受付係
申 請 者
住  所
氏  名               実印
電話番号    (    )
個人情報の保護に関する法律第27条第2項の規定により、次のとおり個人情報の開示を請求します。
ご本人の氏名
第三者提供停止の
申出をする
保有個人データの内容
 
第三者提供の停止を
求める理由
 
*代理人が請求される場合には、次の欄もご記入ください。
 下記「本人」欄には委任者ご本人について記入して下さい。
代理人の区分 □未成年者の法定代理人  □成年被後見人の法定代理人
□委任による代理人


住  所  
氏  名  
電話番号  
備考 1 □のある欄は、該当する箇所にチェック印をご記入下さい。
   2 お申出に係る個人情報の内容については、できるだけ具体的にご記入下さい。
   3 ご本人が申出される場合は、ご本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券、
     健康保険証、外国人登録証明書の写し等及び印鑑証明書)をご提出下さい。
   4 代理人が申出される場合は、3に加え、代理人であることを証明する書類及び
     代理人が代理人本人であることを証明する書類(公表事項ご参照)をご提出下さい。
受付 確認 回答
当社使用欄


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■各申請書様式はこちら■
1、 保有個人データ開示申請書(開示等様式1)     →こちら
2、 保有個人データ変更等申請書(開示等様式2)    →こちら
3、 保有個人データ利用停止等申請書(開示等様式3)  →こちら
4、 保有個人データ第三者提供停止申請書(開示等様式4)→こちら